Điều trị thành công bệnh nhân bỏng 90% diện tích cơ thể, biến chứng nhiễm khuẩn huyết, suy hô hấp cấp tiến triển

Bệnh nhân: Phạm Văn H., 30 tuổi, số bệnh án: 6602/2012, Quê quán: Cẩm Khê - Phú Thọ.

Tóm tắt bệnh sử và diễn biến quá trình điều trị

Bệnh nhân bị bỏng khí nóng do nổ lò hơi sản xuất giấy ngày 08/11/2012. Sau bỏng được sơ cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, tại đây được truyền dịch, giảm đau, băng bó. Chuyển Viện Bỏng Quốc gia sau 3 giờ trong tình trạng sốc cương: kích thích, vật vã, da niêm mạc nhợt, chi lạnh, nhiệt độ 37°C, khàn tiếng, đau rát họng, tự thở tần số 22 lần/phút, spo2: 99%, mạch nhanh 120 lần/phút, huyết áp 120/70mmHg, nước tiểu qua sonde vàng trong (số lượng 200ml). Tại chỗ: tổn thương bỏng 90% diện tích cơ thể, trong đó có 35% diện tích bỏng sâu ở ngực, bụng, 2 chân (Ảnh 1). Các xét nghiệm khi vào viện: hồng cầu 5,2 T/L; huyết sắc tố 156 g/L; hematocrit 0,4 L/L; Albumin 36g/L; glucose 8,4 mmol/L. Các chỉ số điện giải trong giới hạn.Bệnh nhân được hồi sức tích cực theo phác đồ chống sốc bằng truyền dịch, thở oxy hỗ trợ, ủ ấm, giảm đau, kháng sinh toàn thân (liệu pháp xuống thang: imipenem + ciprofloxacin), khí dung hô hấp, thay băng, nuôi dưỡng tích cực (nuôi dưỡng đường tiêu hóa kết hợp đường tĩnh mạch). Bệnh nhân thoát sốc ổn định sau 3 ngày. Những ngày tiếp theo, bệnh nhân được tiếp tục điều trị theo phác đồ dự phòng nhiễm khuẩn, nâng cao thể trạng, tại chỗ vết thương được đắp thuốc silver-sulfadiazin 1% hàng ngày.

Ngày thứ 14: bệnh diễn biến nặng, biểu hiện nhiễm khuẩn huyết: sốt cao nhiều cơn > 39°C, sốt rét run, toàn thân phù nề, da lành xung huyết mạnh, mê sảng, huyết động và hô hấp còn trong giới hạn. Tại chỗ vết thương tiết dịch nhiều, hoại tử ướt, nhiễm mủ xanh. Kết quả xét nghiệm vi sinh (cấy mủ vết thương, cấy máu) dương tính với trực khuẩn mủ xanh đa đề kháng với hầu hết các loại kháng sinh, còn nhạy cảm nhóm kháng sinh polymycin, netromycin, ceftazidim. Đã dùng kháng sinh toàn thân theo kết quả kháng sinh đồ phối hợp 3 kháng sinh.

Ngày thứ 16: xuất hiện suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) với biểu hiện khó thở nhanh nông (tần số thở 35 lần/phút) không đáp ứng với liệu pháp thở oxy, SpO2: 89-90%, nghe phổi rales nổ, ẩm, X-quang tim phổi hình ảnh nốt mờ thâm nhiễm 2 phế trường (Ảnh 3), khí máu động mạch: chỉ số P/F 187 mmHg. Tiến hành đặt ống nội khí quản, thở máy chiến lược bảo vệ phổi (ARDS network) với thể tích khí lưu thông thấp Vt = 6 ml/kg, kết hợp truyền máu, truyền huyết tương, albumin, thay băng hàng ngày, nuôi dưỡng tích cực. Diễn biến toàn thân những ngày sau cải thiện rõ rệt, sốt giảm, thông khí nhân tạo đáp ứng tốt, cấy máu âm tính, tổn thương phổi giảm trên lâm sàng và cận lâm sàng (Ảnh 4). Ngày thứ 23: bệnh nhân được cai và thôi thở máy thành công.

Bệnh nhân khỏi ra viện sau 82 ngày điều trị trong đó thời gian điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu là 64 ngày, khoa phục hồi chức năng là 18 ngày với tổng kinh phí điều trị là 321.000.000 đồng. Tổng lượng huyết tương đã truyền 7.750 ml, khối hồng cầu 6.750 ml. Thời gian dùng kháng sinh 51 ngày.  

Điều trị bệnh nhân bỏng sâu diện rộng luôn là thách thức lớn trong điều trị với tỷ lệ tử vong cao, chi phí điều trị lớn do các biến chứng nặng nề, chủ yếu là nhiễm khuẩn huyết, ARDS. Vì vậy, phải có một chiến thuật điều trị hợp lý, phối hợp nhiều biện pháp nhằm dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn trong thời gian chờ vết thương bỏng được che phủ hoàn toàn. Khi có biến chứng ARDS cần tiến hành thông khí nhân tạo chiến lược bảo vệ phổi theo khuyến cáo.

Nguyễn Hải An,  Lê Quang Thảo - Khoa Hồi sức cấp cứu